108 ケアプラン（介護サービスプラン）に記載

  11 「リビングウィル事前指示書」「医療事前指示書」等、別様式を使用

207 会議録・経過記録に記載

105 電話、メール、FAX等で共有

174 特に記載していない

 69 その他（記載なし）

 20 （回答なし）

 18 機会がない

 10 わからない

  2 上司に伝える

  1 共有していない

  1 毎月の報告書等での報告予定

  1 訪問看護報告書に記載、早急に共有すべき時は医師やケアマネジャーに電話連絡

 85 本人や家族が話し合いを望んでいないように感じる

213 どのタイミングで、誰が切り出すか分からない

 91 話し合った内容の記録・共有の方法が定まっていない

 80 話し合いの時間が確保できない

126 話の切り出し方がわからない

 14 （回答なし）

 19 機会がない

101 その他

（その他の内訳/101）

65 その他（記載なし）

 4 わからない

 2 認知症状により、自身の思いをうまく表現できない点

 7 難しいと感じた場面はない。

 4 本人と家族の望むものが違う時

 1 予後の短い方に、話を切り出しが難しい場合がある

 1 話し合いの時間が確保しづらい、担当する全て利用者(50〜60名)に必要なのか判断しかねる

 1 事務所を通さないといけない場合がある。

 1 その時の感情や病状によっても望むケア内容が変わることもあり、回数やタイミングは難しい

 1 話し合う頻度

 1 家族の意向と従事者が良いと考える方針が合わないことがある

 1 本人と家族が決められない時

 1 本心かどうか真意がわからない時

 1 本人や家族にとって重たいテーマなため、質問すると驚かれたり、何故そのようなことを聞くのか？というような様子がみられることがあり、切り出し方に苦慮する

 1 本人の意向ではあるが、家族の思いなどを共通理解として認識し合うことが難しい

 1 高齢であるため、もしもという前提でACPを確認するが、サービスを利用しに来ただけなのにという家族もいる、また、本人と家族との間で確認できずに意向が異なることがある

 1 認知症などにより本人の意思を確認できない時

 1 医師の治療方針を介護側が共有できていない時、本人の認知機能に問題があるが推定意思を確認できるような関係者がいない時

 1 家族がもしもの時のことをイメージできない時

 1 本人、家族がまだもしもの時のことを考えてなく、急に話されて驚かれる時

 1 その時を考えられない、または見ないようにしているとき

 1 終末期以外で話をするのは難しい。考えていないと言われる。

 1 脳転移で理解判断できない方、加えて独居の方への話すタイミング

 1 認知症があり、本人の本当の意向かどうかわからない、聞いた内容で合っているかどうかわからない時

126 本人の意思（延命治療の希望など）が分からなかった

 75 家族間で意見が分かれ、方針が決まらなかった

 73 本人の意思と家族の希望が異なっていた

 30 かかりつけ医やケアマネなど、普段の様子を知る関係者と連絡が取れなかった

 24 医療職が提案するケア方針と本人の希望にズレがあった

 28 医師や医療職に本人の希望を伝えられなかった

322 （前問で「全くない」を選択した方）

　1 （回答なし）

 36 その他

（その他の内訳/36）

16 その他（記載なし）

 2 生死を分けるような、もしもの時に遭遇したことがない

 2 体調の急変時に家族が動揺し、予め検討していた内容を基に判断できないケースがあった

 1 家族がいないため確認できない

 1 家族が決めることと考える

 1 状況等で気持ちが変わるため、どの時点で確認しておくのか、迷うことが多い

 1 家族様との話し合いが行われてなく、急変時に対応に困った（数日後に利用者様が亡くなったが、方針が決まっていたら、家族様と利用者様の最後のお別れの時間が取れ、家族様が看取る時間ができたと思い、とても残念だった）

 1 急変時はやはり助けたいと思う

 1 救急車を呼ぶかどうか悩む・困ることがあった

 1 救急車を呼んだが意識が回復し、搬送はしないこととなり、その判断を承諾したとき

 1 救急搬送された医療機関に家族が到着していないため、医療機関から職員に「家族から何か聞いていないか？」と治療の判断を求められた

 1 施設の方針の認識不足

 1 上司に相談し、指示を仰ぐ

 1 食事中（食介中）突然けいれん

 1 前職時に方針が定まっておらずに困ることが良くあった

 1 対応方法に決まりがなく、対応する者もこちらにない

 1 必要な情報が把握出来ていない

 1 訪問介護から本人に直接伝えてい良いものかケアマネと話す機会も無かった

 1 本人の意思が何となくしかわかっていなかったため家族の意見を重視していたように思われる

353 介護・医療職向けの研修や勉強会

275 家族・市民向けの講演会やパンフレット等の啓発資材

200 多職種が情報共有できる連携ツールや会議の場

122 ACPに関する地域相談窓口の設置

164 統一された記録・共有様式（シート）の導入

228 かかりつけ医と事業所の連携強化、顔の見える関係づくり

 26 特に必要性を感じない

 23 （記載なし）

 16 その他

（その他の内訳/16）

5 その他（記載なし）

4 わからない

1 いつ体調が急変するか分からないので、ご本人とご家族様の方向性を決めて頂く事が良いのではないかと思います。

1 医療機関でACPの確認・対応をしてほしい。

1 これは一般の方対象なのか、認知症含めなのかまた年齢は関係あるのか？

1 普及が必要なら本人や家族にACPの説明と必要性を話し、興味を持ってもらうことからすればいいと思う。

1 家族間、家族と施設、家族と施設と病院など様々な連携が必要です。また、施設間での連携も・・・。大きなことを掲げるにも小さな連携が取れていなければ宙に浮いてしまいそうです。

1 認知症パスのような、ACPに関する筋道や考え方が誰にでも分かる資料

1 他事業所における取組や、書式見本を参考に見てみたい。

• 本人の意向を知っているスタッフは管理者等の職責者のため、会社(施設)内の見える化をもっと行い、現場スタッフにもしっかりと共有すべきだと思う。現場スタッフは情報が薄いと感じている。

• 家族が本人の病状や状態を理解したうえでACPについて話し合うことが必要なため、まずは本人の状態を理解してもらえるよう支援する必要がある。

• 人生会議をしたときに記載できるエンジェルノートなどの例など、もっと身近にあればよいと思うので、自分で作成するのか、どこかで作成している者があるのか知りたいです。

• 食べれなくなった方は胃ろうに”する”か”しない”かも、人生会議で家族で話し合っておくべき内容だと思った。

• 個人の経験ですが、親が終末期になった時に、本人の気持ちを聞いておけばよかったと実感しました。必要な事なのはわかります。

• ACPに対する理解が少しずつでも広がって行く事がこれから必要と感じる。

• 本人や家族も、どのような制度があるのか、どこに相談したらよいのかわからない方が多いと思うので、周知や講演会などの機会があると良い。

• 今回のアンケートで初めて知った。ACPについて調べて把握に努めたい。

• ACPという言葉を初めて知った。

• 認知症により、自分の現状を把握できない方にも、ACPを提案できるようなツールがあるとよい

• 認知度が低いため制度を普及するには時間を要すると思う。

• APCの研修あれば参加したい

• この様なアンケートも大切ですが、その結果を共有してほしい

• 本人・家族ともに高齢になることで、体力低下への認識、自認が低い方が多く、もっとACPを拡げる必要を感じる。

• 情報共有ツールについて、できるだけ早急に実現していただきい

• 人生会議で決定しても、意見は変わりやすいと思うため、1回だけではなく何回もやる必要があるのではないかと感じた。

• 本人が明確に意思を示すことができるよう、勤めて早い時期に実施すべきでないか

• 看取りを行っており、全入居者のキーパーソンに何かあった場合の取り決めも行い、様々な説明を行い、看取り介護・リスクの同意も全てのキーパーソンよりいただいている。